DPMP2TSP Kab.Langkat.

JENIS PERIZINAN

SYARAT IZIN USAHA / OPERASIONAL POLIKLINIK

No.	PERSYARATAN	STATUS
1	INDENTITAS PEMOHON WNI: KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP ), KARTU KELUARGA (KK ), NOMOR POKOK WAJIB PAJAK ( NPWP ), ATAU WNA: KITA/ VISA PASPOR	Wajib
2	AKTA PENDIRIAN( KANTOR PUSAT DAN KANTOR CABANG, JIKA ADA )	Wajib
3	FOTO COPY NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP)	Wajib
4	SERTIFIKAT HAK MILIK, SHGB, SERTIFIKAT HAK PAKAI, SERTIFIKAT HAK PENGELOLAAN	Wajib
5	FOTOCOPY IMB (IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN) UNTUK REKLAME YG MENEMPEL ATAU BERDIRI DI BANGUNAN	Wajib
6	DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP(SPPL/UKL-UPL/AMDAL)	Wajib
7	PEMBUANGAN LIMBAH MEDIS PADAT DAN CAIR DENGAN PIHAK LAIN YANG TELAH MEMILIKI IZIN PENGELOLAAN LIMBAH DARI KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP ( FOTOCOPY )	Wajib
8	SIP , SIK PERAWAT ATAU TENAGA KESEHATAN LAIN APOTEKER , ASS APOTEKER YANG BEKERJA DI KLINIK ( FOTOCOPY )	Wajib
9	DOKUMEN LINGKUNGAN ( FOTOCOPY ) SPPL DAN SURAT PERJANJIAN KERJASAMA	Wajib
10	PEMBUANGAN LIMBAH MEDIS PADAT DAN CAIR DENGAN PIHAK LAIN YANG TELAH MEMILIKI IZIN PENGELOLAAN LIMBAH DARI KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP ( FOTOCOPY )	Wajib
11	IZIN APOTEK/ DEPO/ LABORATORIUM/ FISIOTERAPI/ PELAYANAN LAINNYA	Wajib
12	SURAT PENUNJUKAN SEBAGAI DOKTER PENANGGUNG JAWAB DARI PEMILIK KLINIK	Wajib
13	SURAT PERNYATAAN DI ATAS KERTAS BERMATERAI RP.6000,- YANG MENYATAKAN KESEDIAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB KLINIK	Wajib
14	SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG ( UNTUK PNS , TNI, POLRI, ATAU BUMN,BUMD )	Wajib
15	SURAT PERNYATAAN DIATAS KERTAS BERMATERAI RP.6000,- DARI PEMILIK KLINIK YANG MENYATAKAN BERSEDIA MENAATI DAN TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU DAN TIDAK MELAKUKAN TINDAKAN ABORSI, TINDAKAN ANASTESI UMUM DAN SPINAL, TIDAK RAWAT INAP	Wajib
16	SURAT PERNYATAAN DIATAS KERTAS BERMATERAI RP.6000,- DARI SETIAP DOKTER YANG PRAKTIK DI KLINIK YANG MENYATAKAN KESEDIAAN BERPRAKTIK BERIKUT HARI DAN JAM PRAKTIK	Wajib
17	SERTIFIKAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 9 ESTETIKA, GAWAT DARURAT, KONTRASEPSI, APN PONED , EKG, USG DAN LAIN LAIN ) YANG DISELENGGARAKAN OLEH INSTITUSI PENDIDIKAN NASIONAL ATAU ORGANISASI PROFESI TERKAIT YANG DIAKUI OLEH PEMERINTAH	Wajib
18	SERTIFIKAT IZIN EDAR ALAT KESEHATAN YANG DIGUNAKAN DARI KEMENTERIAN KESEHATAN DAN JADWAL PENGUJIAN DAN KALIBRASI ALAT DIMAKSUD	Wajib
19	KLINIK YANG MENGGUNAKAN ALAT KESEHATAN RADIASI PENGION HARUS MELAMPIRKAN IZIN DARI BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR ( BAPETEN ) YANG MASIH BERLAKU	Wajib
20	SURAT KERJASAMA DENGAN PUSKESMAS KECAMATAN SETEMPAT	Wajib
21	SURAT KERJASAMA (MOU) DENGAN RUMAH SAKIT TERDEKAT SEBAGAI RUJUKAN PASIEN	Wajib
22	PROPOSAL TEKNIS	Wajib
23	JIKA TANAH DAN BANGUNAN MENYEWA MELAMPIRKAN SURAT PERJANJIAN SDA	Wajib
24	BUKTI KEIKUTSERTAAN BPJS KESEHATAN DAN KETENAGAKERJAAN	Wajib
25	REKOMENDASI DARI DINAS KESEHATAN KAB. Langkat	Wajib