DPMP2TSP Kab.Langkat.

JENIS PERIZINAN

SYARAT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT

No.	PERSYARATAN	STATUS
1	SURAT PERNYATAAN PEMOHON BERMATERAI	Wajib
2	SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN TEKNIS BERMATERAI	Wajib
3	FOTO COPY KTP PEMOHON	Wajib
4	FOTO COPY SURAT TANAH YANG DILEGALISIR	Wajib
5	SURAT KUASA JIKA NAMA PEMOHON TIDAK SAMA DENGAN NAMA PEMILIK TANAH	Wajib
6	SURAT REKOMENDASI CAMAT/KIM	Wajib
7	RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)	Wajib
8	DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP (AMDAL, UKL/UPL, SPPLH SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG MEWAJIBKAN TENTANG HAL TERSEBUT) (*WAJIB DI ISI	Wajib
9	No. sertifikat penetapan kelas rumah sakit dari kemenkes	Wajib
10	REKOMENDASI DARI DINAS KESEHATAN KAB. Langkat	Wajib
11	SURAT PERMOHONAN	Wajib
12	SILANG SENGKETA JIKA SURAT TANAH BELUM SERTIFIKAT	Tidak Wajib
13	FOTO COPY AKTA PERUSAHAAN JIKA PEMOHON MERUPAKAN BADAN USAHA	Tidak Wajib
14	SURAT KUASA JIKA NAMA PEMOHON BUKAN DIREKTUR PERUSAHAAN YANG TERCANTUM DIDALAM AKTA PERUSAHAAN	Tidak Wajib
15	SURAT IZIN PERUNTUKAN SESUAI DENGAN PERBUP	Tidak Wajib
16	SURAT TIDAK KEBERATAN JIRAN TETANGGA/IJIN WARGA BAGI INDUSTRI KECIL YG TIDAK MENGELUARKAN LIMBAH B3 (BAHAN BERACUN BERBAHAYA)	Tidak Wajib
17	SURAT KUASA BAGI PEMOHON TIDAK LANGSUNG	Tidak Wajib