DPMP2TSP Kab.Langkat.

JENIS PERIZINAN

SYARAT IZIN MENDIRIKAN APOTEK

No.	PERSYARATAN	STATUS
1	FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) PIMPINAN PERUSAHAAN	Wajib
2	FOTO COPY KTP APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA)	Wajib
3	AKTE PERJANJIAN KERJA SAMA APOTEKER PENGELOLA APOTEK DAN PEMILIK SARANA APOTEK	Wajib
4	FOTO COPY SURAT IZIN PRAKTEK APOTEKER (SIPA)	Wajib
5	Fotokopi ijazah asisten apoteker dilegalisir	Wajib
6	FOTOKOPI IJAZAH ASISTEN APOTEKER DILEGALISIR	Wajib
7	Fotokopi Surat Izin Kerja Asisten Apoteker Tenaga Teknik mmasian (SIKTTK) dilegalisir	Wajib
8	Fotokopi sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain dan/atau surat kontrak/surat perjanjian sewa menyewa yang disahkan notaris	Wajib
9	FOTOCOPY SITU, SIUP DAN TDP	Wajib
10	FOTO COPY IZIN GANGGUAN	Wajib
11	FOTO COPY NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP)	Wajib
12	Denah Lokasi dan Bangunan	Wajib
13	REKOMENDASI DARI DINAS KESEHATAN KAB. Langkat	Wajib
14	Surat pernyataan dari pemilik tidak terlibat pelanggaran Peraturan perundang-undangan bidang obat diatas materai Rp.6000,-;	Wajib
15	Daftar obat dan daftar perlengkapan apotek	Wajib
16	SURAT PERNYATAAN DARI PEMILIK TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN BIDANG OBAT DIATAS MATERAI RP.6000,-	Wajib
17	Surat pernyataan bahwa apoteker tidak menjadi Penanggung jawab apotek diapotek lain diatas materai Rp.6000,-	Wajib
18	PAS FOTO WARNA 3X4 SEBANYAK 3 LEMBAR	Wajib
19	Sertifikat / Kartu Kepersertaan BPJS KETENAGAKERJAAN.	Wajib