DPMP2TSP Kab.Langkat.

JENIS PERIZINAN

SYARAT IZIN USAHA / OPERASIONAL KLINIK BERSALIN

No.	PERSYARATAN	STATUS
1	Surat permohonan diatas materai Rp.6000,- yang ditujukan kepada Bupati Langkat c/q. Kepala DPMP2TSP Kabupaten Langkat	Wajib
2	SURAT PERMOHONAN YANG DI DALAMNYA TERDAPAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN DAN DATA DI ATAS KERTAS BERMATERAI RP.6000,- *NOMOR WAJIB DIISI	Wajib
3	INDENTITAS PEMOHON WNI: KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP ), KARTU KELUARGA (KK ), NOMOR POKOK WAJIB PAJAK ( NPWP ), ATAU WNA: KITA/ VISA PASPOR	Wajib
4	JIKA YANG MENGAJUKAN IZIN ADALAH BADAN HUKUM	Wajib
5	AKTA PENDIRIAN( KANTOR PUSAT DAN KANTOR CABANG, JIKA ADA )	Wajib
6	NPWP BADAN HUKUM	Wajib
7	SERTIFIKAT HAK MILIK, SHGB, SERTIFIKAT HAK PAKAI, SERTIFIKAT HAK PENGELOLAAN	Wajib
8	IZIN LINGKUNGAN	Wajib
9	DOKUMEN KELAYAKAN LINGKUGAN	Wajib
10	REKOMENDASI DARI DINAS KESEHATAN KAB. Langkat	Wajib
11	REKOMENDASI DARI DINAS KESEHATAN KAB. Langkat	Wajib
12	FOTOCOPY IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)	Wajib
13	DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP(SPPL/UKL-UPL/AMDAL)	Wajib
14	PEMBUANGAN LIMBAH MEDIS PADAT DAN CAIR DENGAN PIHAK LAIN YANG TELAH MEMILIKI IZIN PENGELOLAAN LIMBAH DARI KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP ( FOTOCOPY )	Wajib
15	SIP , SIK PERAWAT ATAU TENAGA KESEHATAN LAIN APOTEKER , ASS APOTEKER YANG BEKERJA DI KLINIK ( FOTOCOPY )	Wajib
16	IZIN APOTEK/ DEPO/ LABORATORIUM/ FISIOTERAPI/ PELAYANAN LAINNYA	Wajib
17	SURAT PENUNJUKAN SEBAGAI DOKTER PENANGGUNG JAWAB DARI PEMILIK KLINIK	Wajib
18	SURAT PERNYATAAN DI ATAS KERTAS BERMATERAI RP.6000,- YANG MENYATAKAN KESEDIAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB KLINIK	Wajib
19	SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG ( UNTUK PNS , TNI, POLRI, ATAU BUMN,BUMD )	Wajib
20	SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG ( UNTUK PNS , TNI, POLRI, ATAU BUMN,BUMD )	Wajib
21	SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG ( UNTUK PNS , TNI, POLRI, ATAU BUMN,BUMD )	Wajib
22	SURAT PERNYATAAN DIATAS KERTAS BERMATERAI RP.6000,- DARI PEMILIK KLINIK YANG MENYATAKAN BERSEDIA MENAATI DAN TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU DAN TIDAK MELAKUKAN TINDAKAN ABORSI, TINDAKAN ANASTESI UMUM DAN SPINAL, TIDAK RAWAT INAP	Wajib
23	SURAT PERNYATAAN DIATAS KERTAS BERMATERAI RP.6000,- DARI SETIAP DOKTER YANG PRAKTIK DI KLINIK YANG MENYATAKAN KESEDIAAN BERPRAKTIK BERIKUT HARI DAN JAM PRAKTIK	Wajib
24	SERTIFIKAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 9 ESTETIKA, GAWAT DARURAT, KONTRASEPSI, APN PONED , EKG, USG DAN LAIN LAIN ) YANG DISELENGGARAKAN OLEH INSTITUSI PENDIDIKAN NASIONAL ATAU ORGANISASI PROFESI TERKAIT YANG DIAKUI OLEH PEMERINTAH	Wajib
25	SERTIFIKAT IZIN EDAR ALAT KESEHATAN YANG DIGUNAKAN DARI KEMENTERIAN KESEHATAN DAN JADWAL PENGUJIAN DAN KALIBRASI ALAT DIMAKSUD	Wajib
26	KLINIK YANG MENGGUNAKAN ALAT KESEHATAN RADIASI PENGION HARUS MELAMPIRKAN IZIN DARI BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR ( BAPETEN ) YANG MASIH BERLAKU	Wajib
27	SURAT KERJASAMA DENGAN PUSKESMAS KECAMATAN SETEMPAT	Wajib
28	SURAT KERJASAMA (MOU) DENGAN RUMAH SAKIT TERDEKAT SEBAGAI RUJUKAN PASIEN	Wajib
29	PROPOSAL TEKNIS	Wajib
30	JIKA TANAH DAN BANGUNAN MENYEWA MELAMPIRKAN SURAT PERJANJIAN SDA	Wajib
31	BUKTI KEIKUTSERTAAN BPJS KESEHATAN DAN KETENAGAKERJAAN	Wajib