DPMP2TSP Kab.Langkat.

JENIS PERIZINAN

SYARAT IZIN PRAKTEK / OPERASIONAL APOTEKER

No.	PERSYARATAN	STATUS
1	FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) PIMPINAN PERUSAHAAN	Wajib
2	Surat permohonan diatas materai Rp.6000,- yang ditujukan kepada Bupati Langkat c/q. Kepala DPMP2TSP Kabupaten Langkat	Wajib
3	Surat Kuasa dan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan	Wajib
4	FOTO COPY KTP APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA)	Wajib
5	Fotokopi Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA);	Wajib
6	FOTO COPY AKTA NOTARIS PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA) DENGAN PEMILIK SARANA APOTEK (PSA)	Wajib
7	FOTO COPY IJAZAH APOTEKER	Wajib
8	Fotokopi ijazah asisten apoteker dilegalisir	Wajib
9	Fotokopi Surat Izin Kerja Asisten Apoteker Tenaga Teknik mmasian (SIKTTK) dilegalisir	Wajib
10	Fotokopi sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain dan/atau surat kontrak/surat perjanjian sewa menyewa yang disahkan notaris	Wajib
11	FOTOCOPY SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU)	Wajib
12	FOTO COPY NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP)	Wajib
13	REKOMENDASI DARI DINAS KESEHATAN KAB. Langkat	Wajib
14	Daftar obat dan daftar perlengkapan apotek	Wajib
15	REKOMENDASI DARI DINAS TERKAIT	Wajib
16	Surat pernyataan dari pemilik tidak terlibat pelanggaran Peraturan perundang-undangan bidang obat diatas materai Rp.6000,-;	Wajib
17	Surat pernyataan apoteker bersedia mengirimkan laporan Rutin pada sistem pelaporan narkotika dan psikotropika (SIPNAP) diatas materai Rp.6000,-;	Wajib
18	Surat pernyataan bahwa apoteker tidak menjadi Penanggung jawab apotek diapotek lain diatas materai Rp.6000,-	Wajib
19	PAS FOTO WARNA 3X4 SEBANYAK 3 LEMBAR	Wajib
20	FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI APOTEKER (STARA)	Wajib
21	FOTO COPY SURAT IZIN PERDAGANGAN (SIUP)	Tidak Wajib
22	FOTO COPY DENAH BANGUNAN DAN LOKASI APOTIK	Tidak Wajib